淅川县应急管理局

河南省淅川铝业（集团）有限公司8.27一般事故调查处理报告

2017年8月27日10时30分许，河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂精整车间2号生产线废边机在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70余万元。

事故发生后，淅川县人民政府积极组织相关部门开展救援、善后等工作，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会、工信局、城区工业园办公室等部门组成的事故联合调查组，开展事故调查工作。事故调查组聘请省安全专家对事故原因进行技术分析，邀请县检察院派员参加，全程参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，分析了事故发生的经过，查明了事故发生的直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

河南省淅川铝业（集团）有限公司，法定代表人袁忠告，营业执照注册号：91477326176640765Y,注册资本：贰仟陆佰壹拾万圆整，营业期限：自2002年10月18日至2022年10月17日，营业范围：铝锭、铝轧板、铝制品、硅系铁合金、出口自产产品、进口自产产品、进口本企业生产所需原材料及科研机械设备。

淅川县工业和信息化局：主要职责为负责工业行业管理，承担全县工业企业管理协调。配合有关部门指导工业企业安全生产工作；参与重特大安全生产事故的调查、处理等。

淅川县城区工业园管理办公室：负责集聚区内生产经营单位的安全生产监督管理等工作，宣传贯彻国家有关安全生产工作的方针政策和法律法规，建立健全辖区内工业企业安全生产管理工作的长效机制，对企业进行安全生产管理，预防安全生产事故的发生。

淅川县安全生产监督管理局：主要职责为贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，承担工矿商贸行业安全生产监督管理责任，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况等。

（二）事故责任单位

河南省淅川铝业（集团）有限公司。

（三）死者基本情况

朱宏江，男，汉族，现年40岁，淅川县西簧乡卧龙岗村梅子组人，淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂精整车间2号生产线废边机操作工。

二、事故概况

2017年8月27日10时30分许，河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂精整车间2号生产线生产过程中，主操工贾景亮听到废边机操作间（地坑）有人呼救，通过观察发现朱宏江右腿（头东脚西，呈俯卧状）被卷入废边机，立即将废边机停机，与其他员工一起将朱宏江抬出，后经过到现场的医务急救人员确认朱宏江已无生命体征。事故造成1人死亡，直接经济损失70余万元。目前，善后处理已得到妥善解决。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、操作工朱宏江，安全意识淡薄，违反操作规程，在没有按要求将成型废料卷移走又未采取停机的情况下进入废边机出料侧作业，导致机械伤害事故发生。

2、废边机出料侧安全防护设置有缺陷，没有能够做到人进机停，有效预防机械伤害事故发生。

（二）间接原因

河南省淅川铝业（集团）有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育不够，作业现场安全检查工作落实不严格，巡检发现到的安全隐患没有能够立即消除。

四、事故性质

经调查认定，该事故是一起安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）事故责任划分

1、废边机操作工朱宏江对事故的发生负直接责任。

2、河南省淅川铝业（集团）有限公司对事故的发生负有直接管理责任。

（二）处罚建议

1、建议淅川县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对河南省淅川铝业（集团）有限公司给予行政处罚。

2、鉴于河南省淅川铝业（集团）有限公司法定代表人袁忠告事发前已被采取司法措施，无法履行管理责任，建议不予以处理。

（三）党纪处分建议

 1、胡冠东，中共党员，2015年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司副总经理，负责集团安全生产管理工作。在分管安全生产工作期间，对企业内部安全管理部门履行安全生产监督管理不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议有关部门给予党纪处分。

2、刘春成，中共党员，2013年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂厂长，负责分厂的全面工作。任职期间，对分厂员工安全教育培训及安全生产监督管理不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议有关部门给予党纪处分。

（四）其他处理建议

1、王朝，2013年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂副厂长，负责分厂的电气管理和安全生产等工作。负责安全生产工作期间，对分厂的员工安全教育培训及安全生产监督管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

2、马春江，2012年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂精整车间主任，负责精整车间全面工作，对车间的员工安全教育培训及安全生产监督管理不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

3、贾景亮，2008年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司冷轧分厂精整车间二号线生产组长，负责精整车间二号线的生产等工作。负责工作期间，对生产线的员工巡查及安全生产监督管理不到位，对事故发生负有重要管理责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

4、候志伟，2012年至今任河南省淅川铝业（集团）有限公司安全督察大队安全员，担负集团内部安全生产巡查工作。事发当天巡查时，已经发现朱宏江存在违章行为，但是没有按照职责严格督促其整改到位，对事故的发生负有直接管理责任，建议集团按照内部管理制度给予处理。

5、鉴于淅川县安全生产监督管理局、淅川县工业和信息化局、淅川县城区工业园管理办公室能够履行本部门对河南省淅川铝业（集团）有限公司的安全监督管理职责，对安全生产工作进行贯彻部署，组织人员对企业安全生产情况进行检查，对检查中发现的问题督促整改落实到位，建议不予以处理。

 六、事故防范措施建议

为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝此类事故的再次发生，针对这起事故暴露出的问题，特提出如下防范整改措施:

1、河南省淅川铝业（集团）有限公司要严格遵守相关法律法规规定，切实落实企业安全生产主体责任，进一步提高对安全生产工作重要性的认识。要建立健全安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，加强从业人员安全教育培训，加大安全设施投入。要认真吸取事故教训，举一反三，加强日常管理，严格落实各项安全检查制度，做好各项安全防范措施，防止各类事故的发生。

2、淅川县城区工业园管理办公室要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步提高对安全生产工作重要性认识，认真贯彻落实安全生产法律法规要求，督促辖区内企业落实企业主体责任，并对辖区范围内企业开展经常性的安全检查，及时发现并消除隐患，严防此类事故的再次发生。

3、淅川县工业和信息化局要加强指导工业行业安全生产管理。在行业发展规划等多方面统筹考虑安全生产，严格行业规范和准入管理，实施传统产业技术改造，淘汰落后工艺和产能，指导重点行业排查治理隐患，促进产业结构升级和布局调整，从源头治理上指导工业行业提高企业本质安全水平。

4、县工信局、安监局、香九厚工业园管理办公室、城区工业园管理办公室及各乡镇（街道）要在各自职责范围内，加强对企业安全生产的监督管理。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，严格落实地方党委政府领导责任、部门安全监管责任和企业安全生产主体责任，切实把责任和措施落实到每个方面、每个环节、每个生产经营单位，消除监管盲区、堵塞管理漏洞。要针对企业安全进行一次全面排查，消除各类安全隐患，杜绝各类事故发生，确保全县安全生产稳定。

河南省淅川铝业（集团）有限公司8.27一般事故调查组

                 2017年10月2日