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淅政办〔2016〕3号

各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

《淅川县2016年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2016年1月22日

淅川县2016年新型农村合作医疗

实 施 方 案

为进一步提升新农合保障水平和农民受益水平，推进新农合制度建设，河南省卫生和计划生育委员会 河南省财政厅《关于做好2016年度新型农村合作医疗筹资工作的通知》（豫卫基层[2015]17号）精神，结合淅川实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持以大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、具体内容

（一）基金筹集

2016年参合人员年每人新农合资金为530元，其中，农民个人缴纳120元，各级政府补助410元。

（二）基金分配

2016年新农合实施的模式为：家庭账户+门诊统筹+大额住院统筹补助。其中：家庭账户资金年每人120元，门诊统筹资金年每人35元，大额住院统筹资金年每人375元。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。

按照新农合基金结余要求，2016年新农合统筹基金累计结余应不超过2016年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

（三）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

（四）住院补偿

1、住院起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，除死亡和急诊抢救转诊外，凡在各级新农合定点医疗机构住院超过三日、且一次性住院医疗费用超出起付标准的，可享受住院大额补助，其分级分段补偿比例如下：

县妇幼保健院、县卫校附院、县新建医院、县精神病医院、县楚都医院和县康复医院的住院分段补偿比例按乡级补偿标准执行。

为照顾精神病、结核病等弱势群体，精神病人在南阳市精神病医院住院治疗，结核病人在南阳市结核病医院住院治疗，其分段补偿比例按县级补偿标准执行。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员按规定转诊至省内新农合即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院后按照确定的同级别定点医疗机构补偿标准进行即时结报；按规定转诊至省内非即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院后回县按高一个级别定点医疗机构补偿标准给予报销。在我县设立的省外农民工定点医疗机构住院治疗的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的补偿金额累计计算，全省统一为20万元。新农合大病保险年度内补偿封顶线为30万元。

3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种（见附件1）的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按省相关规定执行。

4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在淅川县内医院利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

5、对参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

参合人员在外务工出差等住院者，出院后半年内凭《合作医疗证》、身份证、诊断证明、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证件到县合管办办理补助手续。

8、实行住院保底补偿。参合农民住院实际补偿比例在除去起付线后低于30%的（意外伤害病人除外），按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿，但补偿费用不得超过封顶线。

9、符合政策补助的参合意外伤病人。住院医疗费用补偿按《淅川县人民政府办公室关于印发〈淅川县2013年新型农村合作医疗实施方案补充规定〉的通知》（淅政办〔2013〕51号）”精神执行。

（五）家庭账户补偿

将参合人员个人缴纳的120元全部纳入家庭账户资金，用于参合农民小额门诊医疗费用补助，在县、乡、村三级定点医疗机构门诊就诊使用，直接扣减，并录入微机。

（六）门诊统筹补偿

门诊统筹资金年每人35元，用于开展乡村级门诊统筹和实行基本药物“零”差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿。参合人员在乡镇（街道）卫生院门诊就诊，在家庭账户资金用完后，剩余门诊费用按60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。乡级门诊统筹资金以乡镇（街道）为单位，实行总额控制，包干使用。按照医改政策，乡村一般诊疗费和村级门诊统筹资金的具体补偿办法按有关规定核算拨付。

（七）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、肝硬化失代偿期、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核病（免费项目除外）、癫痫病、系统性红斑狼疮、有并发症的糖尿病等慢性病门诊费用均纳入统筹基金支付范围，不设起付线，按70%比例给予补偿。

Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及等慢性病门诊费用补偿，待出台具体补偿管理办法后执行。

慢性病及特殊病种的病人鉴定审批，原则上每半年开展一次。

（八）继续推行支付制度改革

进一步推进新农合支付制度改革。按照省、市要求，稳妥推进总额预付制度和常见病种（见附件2）定额补偿工作，确保新农合支付方式改革的进度和成效。县、乡定点医疗机构要全力推进支付制度改革，取消现金结帐，补偿资金直接汇入参合住院病人的银行个人账户。

三、有关要求

（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善省内定点医疗机构即时结报，推进跨省即时结报试点，完善信息传送，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害病人的住院费用不实行即时结报，所有符合政策的意外伤害病人住院医疗费用补偿均到县合管办报销，其调查认定、补偿办法，按淅政办〔2013〕51号文件执行。

（二）严格转诊转院管理。参合人员患病在本县内定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的（经县合管办同意不需办理转诊手续的医疗机构除外），按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行，因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县合管办备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各乡镇（街道）要加强参合人员信息管理，认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。县合管办和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，保证新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。

（四）设置农民工定点医院。在我县农民工比较集中的省外城镇区域，县合管办要与有关部门密切协商，指定参合农民工就医的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地就医、就地补偿，为外出务工的参合农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设农民工定点医疗机构条件的，根据跨省即时结报工作要求，及时推行跨省即结报工作，确保在外务工人员能够及时得到医疗费用补偿。

（五）加强定点医疗机构监管。全县各级卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要加强对定点医疗机构的协议管理，将次均住院费用、床位使用率、目录外诊疗项目费用等指标纳入新农合医疗服务协议，强化综合考核，凡考核不合格的，按照有关规定给予警告、取消资格等处理。县、乡定点医疗机构的床位使用率不得超出核批床位数的110%，超出部分的住院参合病人补偿费用新农合基金不予支付；次均住院费用最高限额，按照全市2015年度的县、乡次均住院费用，加上省规定的县、乡次均住院费用增长比例（县级8%、乡级10%）进行核算，超出限额部分的补偿费用新农合基金不予支付。各定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，认真落实药品加价政策和 “零”差率销售规定，不断强化新农合政策培训，加强内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自发文之日起执行。

附件1：河南农村居民重大疾病医疗保障救治病种

     2、河南省新农合常见病定额补偿病种

附件1：

河南省农村居民重大疾病医疗保障救治病种

注：以上病种按照省统一规定的救治标准执行。

附件2：

河南省新农合常见病定额补偿病种

注：以上病种按照省统一规定的补偿标准执行。

（共印150份）