淅川县应急管理局

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淅川县玉典钒业有限责任公司“10.21”

中毒与窒息一般事故调查报告

2020年10月21日14时20分许，淅川县玉典钒业有限责任公司沉钒车间职工在清理钒水储存罐作业过程中，发生中毒与窒息事故，造成2人死亡。

接到事故报告后，淅川县委、县政府主要领导高度重视，立即安排县政府党组成员、产业聚集区管委会主任崔改平带领县应急管理局、科工信局、香九厚园区办公室和九重镇人民政府主要负责人，到企业督促指导事故善后处理事宜，安排部署事故调查、企业停产整治等工作。省安委会暗查暗访督导组有关同志和市应急管理局李志宏副局长也先后赶赴企业指导事故调查和停产整治等相关工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经县政府授权，县应急管理局牵头成立了淅川县玉典钒业有限责任公司“10.21”中毒与窒息一般事故调查组，事故调查组组长由县应急管理局四级调研员杜俊会同志担任。县应急管理局、公安局、总工会、科工信局、香九厚园区办和九重镇人民政府派员参加，具体负责事故调查工作。调查组同时邀请县监察委派员参加，并聘请南阳市本质安全技术咨询服务有限公司贾真、盖峰、金一杰三位专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家分析和综合研判，查明了事故发生的过程、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况以及事故信息上报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

淅川县玉典钒业有限责任公司：法人代表赵玉典；统一社会信用代码9141130066341372XW，注册资本肆佰万元整，住所为淅川县九重镇刘沟村，成立日期为2007年6月8日，营业期限2007年6月8日至2027年6月7日，经营范围为五氧化二钒、偏钒酸铵、硫酸氧钒、钒酸钠销售，偏钒酸铵的生产，进出口业务（不含分销）。

《危险化学品登记证》：证书编号411310065，企业名称为淅川县玉典钒业有限责任公司，注册地址为淅川县九重镇刘沟村，企业性质为危险化学品生产企业，登记品种为五氧化二钒、详见登记品种附页，有效期2019年6月27日至2022年6月26日。

《安全生产许可证》：编号为（豫R）WH安许证字[2020]00082；企业名称为淅川县玉典钒业有限责任公司，主要负责人为赵玉典，注册地址为淅川县九重镇刘沟组，经济类型为有限责任公司，许可范围为危险化学品生产，有效期为2020年1月20日至2023年1月19日。

（二）生产工艺概况

该公司以矾矿石为原料，生产偏钒酸铵，工艺流程分为火法部分和湿法部分。

工艺程序为粉碎-烘干-钙化焙烧-稀硫酸酸浸-萃取-反萃取-氯化铵沉钒-离心甩干，最后得到偏钒酸铵。

（三）钒水储存罐概况

钒水储存罐（下称储存罐）是钒酸铵与碳酸钠发生反应的临时储罐。储存罐是地上储罐，罐深4.5米，直径4米，罐口敞开，罐口上方有两条槽钢搭建的搅拌机电机平台，旁边有四块木板铺设的抽水机平台，罐内有双层三叶搅拌机，罐体下方设置有人孔、进出水口等。事发时罐内底部沉淀有未完全反应的碳酸钠、部分液体及其他杂质。

（图1：储存罐罐体照片）

（图2：储存罐罐口照片）

（图3：储存罐罐内照片）

（四）死者基本情况

韩小红，男，身份证号码为41132*******818，家庭住址为淅川县九重镇薛岗村王西组111号，2017年11月份任职玉典钒业公司沉钒车间主任。

李明柱，男，身份证号码为41292*******331，家庭住址为淅川县厚坡镇前河村李湾组57号，2020年3月1日入职玉典钒业公司沉钒车间工人。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生时间

2020年10月21日14时20分许

（二）事故发生地点

玉典公司沉钒车间储存罐

（三）事故发生经过

2020年10月21日下午，沉钒车间班长刘宗定发现储存罐送不上钒水，并于13时29分将该情况汇报给车间主任韩小红。韩小红随后来到车间查看后，于14时许通过电话将问题报告给生产安全副总王家青，并报停储存罐作业，王家青同意停止使用储存罐。随后，韩小红组织李明柱与另外3名工人对储存罐进行清理。韩小红从车间外面拿了一段尼龙带（约4厘米宽，超过8米长），并亲手将尼龙带穿过准备进罐清理的李明柱腋下（反手结系在李明柱胸前），带子另一端系在抽水泵平台上。14时20分左右，韩小红与其他3名工人人分两组站在搅拌机平台上，每组拉带子的一端将李明柱送至罐底。李明柱在还没站稳的时候，喊了一声，韩小红与其他3名工人随即就开始往上拉，上拉过程中李明柱从绳扣中间滑脱，侧躺在沉淀物上（背向人孔，面向东）。在场人以为是李明柱本人身体有恙所致，韩小红立即将绳带穿过自己腋下，用手抓紧后（未系扣），就让工人将他送下去，下去后直接就倒在沉淀物上，头朝人孔，面朝南。在场工人邓建基阻止了准备再下去施救的其他工人后，在跑向生产办准备求援过程中看见了生产安全副总王家青，两人一起返回现场。王家青到现场后，立即安排工人打开人孔，工人们用钢筋把韩、李两人从罐内钩出来，抬至车间门口，开始实施救助。

（图4：尼龙带照片）

（四）救援处置及善后处理情况

在场人员在组织施救同时，立即拨打120急救电话，急救人员到现场后经救治无效，确认死亡。

事故发生后，玉典钒业公司积极与死者家属协商赔偿事宜。分别于2020年10月22日和23日，与死者家属签订了《工亡赔偿协议》，善后事宜得到妥善处理。

（五）事故报告情况

该公司生产安全副总王家青于2020年10月21日14时30分将事故信息报告给公司常务副总黄增顺，黄增顺于21日14时45分将事故信息报告给在外就医的总经理赵玉典，赵玉典指示黄增顺立即救人，并未提起事故上报事宜。黄增顺于22日8时11分向赵玉典汇报事故情况时，谈到事故上报事宜，赵玉典指示抓紧上报。玉典公司于22日上午11时45分将事故信息以传真形式上报至淅川县应急管理局。

（六）中毒与窒息原因

因施救过程已经破坏罐内环境，无法准确测量出罐内气体成分，经专家组对罐内物质进行研判分析，结果如下：

反应方程式：萃取工序的方程式R₃N（N₂₃₅萃取剂）+H⁺+VO₃^-→R₃NHVO_3，反萃取工序的方程式R₃NHVO₃+Na₂CO₃→R₃N+NaVO₃+CO₂↑+H₂O。由反萃取工序方程式可以推断出，发生中毒与窒息的致害物质为高浓度二氧化碳，但不排除还有其他有害物质的可能性，也不排除罐内溺水作为中间死因或直接死因的可能。

二氧化碳比重为44g/mol，重于氧气的摩尔质量32g/mol。当储存罐中发生化学反应产生二氧化碳时，罐中的氧气被排挤出储存罐，二氧化碳浓度持续增加，致使储存罐内部氧气浓度降低。当人吸入的气体中二氧化碳含量超过6%以上时，使人神志不清、呼吸逐渐停止导致死亡。

综上所述，该事故应为高浓度二氧化碳造成的中毒与窒息事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成2人死亡，直接经济损失220余万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

韩小红等人作业前违反《有限空间安全作业五条规定》等规定，未办理作业票，未按照先通风、再检测、后作业的原则进行作业；作业时，未使用符合国家标准或行业标准的安全绳、安全带、呼吸器等劳动防护用品，也未采取其他现场安全应急措施。

车间主任韩小红发现李明柱中毒窒息后，未采取安全可靠的保护措施，便进入罐体盲目施救，导致事故伤亡扩大。

（二）间接原因

玉典钒业公司未严格落实企业安全生产主体责任，存在安全培训不到位，安全管理不严格，有限空间作业制度落实不力，应急预案演练不实等问题。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究刑事责任的人员

韩小红，玉典钒业公司沉钒车间主任。在未按照规定履行有限空间作业票手续，也未采取安全可靠措施的情况下，参与并指挥工人进入有限空间作业。在发生突发情况后，盲目施救导致事故扩大，对事故的发生应负主要责任，涉嫌重大事故责任。因在本次事故中死亡，不再追究其刑事责任。

（二）司法机关已采取措施人员

王家青，玉典钒业公司生产安全副总。因涉嫌重大事故责任罪于2020年11月24日被淅川县公安局取保候审。

（三）党纪、政纪处理建议

1、王保伟，中共党员，现任九重镇人民政府应急管理办公室主任，负责辖区内安全生产监督检查工作。因对玉典钒业公司安全生产工作监督检查不力，对事故的发生负有一定责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。

2、王清波，中共党员，现任九重镇党委委员、武装部长，分管九重镇应急办。因督促九重镇应急办对玉典钒业公司安全生产工作监督检查不力，对事故的发生负有一定领导责任，建议给予警示约谈处理。

3、周刚辉，中共党员，现任九重镇纪委副书记兼企业办主任，负责辖区内工业企业安全生产管理工作。因对玉典钒业公司存在的安全问题监督不到位，对事故的发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话处理。

4、侯敬贤，中共党员，现任淅川县九重镇三级主任科员，分管九重镇企业办，因督促镇企业办对玉典钒业公司存在的安全问题监督不力，对事故的发生负有一定领导责任，建议给予警示约谈处理。

5、张煜，中共党员，现任淅川县应急管理局危险化学品安全监督管理股副股长（主持工作），负责全县危险化学品生产经营单位安全生产监督管理工作。因履行对玉典钒业公司安全生产监督管理职责不力，对事故的发生负有一定责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定，建议给予政务警告处分。

6、李庚寅，中共党员，现任淅川县应急管理局党委委员、副局长，分管危险化学品安全监督管理股。因督促危险化学品安全监督管理股对玉典公司安全监督管理不力，对事故的发生负有一定领导责任，建议给予警示约谈处理。

7、王伟，中共党员，现任淅川县香九厚工业园服务中心党委书记、主任，负责香九厚工业园服务中心全面工作。因对服务中心履行安全生产监督检查职责安排不到位，对事故的发生负有一定领导责任，建议给予警示约谈处理。

8、张永辉，中共党员，2019年9月至今任玉典钒业公司安全科科长，负责公司安全生产管理工作。因未能认真履行生产经营单位安全生产管理机构职责，企业安全管理存在诸多问题，对事故发生负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内严重警告处分。

（四）行政处罚建议

1、建议淅川县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对玉典钒业公司发生一般事故的行为给予行政处罚。

2、建议淅川县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对玉典公司法人赵玉典迟报事故的行为给予行政处罚。

六、事故教训和防范措施

该起事故造成了人员伤亡和经济损失，影响恶劣，教训深刻，暴露出我县有限空间作业安全管理存在薄弱环节等问题。为进一步加强有限空间作业安全管理工作，严防类似事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：

（一）各生产经营单位要牢固树立安全生产底线思维和红线意识，严格落实安全生产主体责任。要健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并落实到位，切实提升企业安全管理水平。要以安全生产三年整治行动和双重预防体系建设为契机，加强安全生产基础建设，强化隐患排查治理，加强全员安全教育培训，全面提升企业本质安全。

（二）涉及有限空间作业的企业要严格按照《有限空间安全作业五条规定》等规定，建立健全有限空间作业管理制度、操作规程、应急预案等规章制度，严格执行“先通风、再检测、后作业”的原则，未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。为作业人员配备符合国家标准或行业标准的通风、检测、照明、通讯、应急救援等设备和个人防护用品，教育监督作业人员正确佩戴和使用。要明确有限空间作业现场的负责人、监护人员和作业人员，并对其进行有限空间作业安全培训，严禁在没有监护人的情况下进行有限空间作业。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

（三）各乡镇（街道）和县直有关单位要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，严格落实党委政府领导责任和部门安全监管责任，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步提高思想认识，认真吸取教训，分析事故背后的深层次原因，从督促企业提升安全管理基础能力和水平着手，切实把有限空间安全管理作为当前安全监管的重点内容，将有限空间作业专项整治融入企业双重预防体系建设和日常监管执法等工作中，多管齐下，坚决遏制有限空间作业等各类事故发生，确保全县安全生产形势稳定。

                  淅川县玉典钒业有限责任公司

             “10.21”中毒与窒息一般事故调查组

                       2020年12月31日