淅川县应急管理局

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河南省淅川金泰源实业有限公司“1.14”

高处坠落一般事故调查报告

2019年1月14日16时50分许，赵全胜工程队在河南省淅川金泰源实业有限公司改建工程设备安装作业过程中，发生高处坠落事故。事故造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，县政府成立了由县纪委监委、安监局（时称，下同）、公安局、总工会、住建局、规划局（时称，下同）和厚坡镇人民政府相关人员组成的事故调查组，由县安监局党组副书记、副局长杜俊会同志为事故调查组组长。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的过程、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况以及事故信息上报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1、赵全胜工程队，负责人赵全胜，该工程队没有取得任何资质。

2、河南省淅川金泰源实业有限公司，法人代表：王宏江；统一社会信用代码：91411326782202458Q；注册资本：贰千万元整；住所：淅川县厚坡镇卢咀村；成立日期：2005年6月8日；营业期限2005年6月8日至2025年6月7日；经营范围：生产、销售：钒铁**。

（二）死者基本情况

吴云现，男，身份证号码：420***********4091；家庭住址：湖北省老河口市袁冲乡吴家桥村九组15号。吴云现持有焊接与热切割操作证，有效期至2020年10月23日，但未持有高空作业证。

（三）改建项目概况

河南省淅川金泰源实业有限公司于2005年6月在淅川县厚坡镇卢咀村建设五氧化二钒生产项目，该项目建成后转让给社会人员程遂发，程遂发又于2018年7月转让给社会人员王光玉。王光玉接手后于2018年7月决定对公司所有设备进行系统升级改造。该改造升级项目建设包括：改造供料系统、改建8条焙烧窑、改造喷淋系统、改造萃取系统、改建脱硫、废水处理系统和厂房等，并于当月动工建设。截止事发时，改建项目已全部由金泰源实业有限公司自行招募工人并建设完成，同时将附属设备安装工程发包给赵全胜工程队。

2018年8月25日，金泰源实业有限公司与赵全胜签订了《非标设备制作合同》，合同中约定了附属设备安装工程的承建方式、承建工程种类（钢结构上棚、设备安装、烟道桥架脱硫塔制作等）、施工安全、工程质量等事宜。

（四）项目许可及监管情况

该企业已取得省发改委备案、《建筑工程消防验收意见书》、建设用地规划许可证、国有土地使用证、《河南省环境保护局关于淅川金泰源实业有限公司日处理700吨含钒石煤制取五氧化二钒项目环境影响报告书的批复》及《同意建设项目试生产通知书》。在改建过程中，补办了改建项目备案手续、安全评价手续。

截止事故发生时，该改建项目没有取得建设工程规划许可证和施工许可证，属于违法建设项目，相关部门也没有对该项目进行监督管理。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生时间

2019年1月14日16时50分许。

（二）事故发生地点

河南省淅川金泰源实业有限公司改建2#与3#焙烧窑之间。

（三）事故发生经过

2019年1月14日16时50分许，吴云现与另外一名工人在2#窑顶进行设备烟道安装过程中，吴解除安全带离开作业处，到二阶平台休息（离地面约6米），休息后起身时坠落地面。

（四）救援处置及善后处理情况

事故发生后，在场人员立即拨打120急救电话，并将伤者吴云现送往厚坡镇卫生院救治，因伤势过重，又转到邓州市第一人民医院救治，后经救治无效死亡。

事故发生后，河南省淅川金泰源实业有限公司及施工方积极与死者家属协商赔偿事宜，并于2019年1月16日签订了《死亡事故一次性赔偿协议》，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

工人吴云现，安全意识淡薄，在未取得高空作业证的情况下参与高空作业，并违规摘除安全带就近休息，在起身时导致发生事故。

（二）间接原因

河南省淅川金泰源实业有限公司企业安全生产意识淡薄，未严格落实企业安全生产主体责任，违规将改建项目设备安装部分工程发包给无资质的赵全胜施工，施工过程中也未有效履行建设项目安全管理职责。

赵全胜工程队未选用适岗从业人员，未督促从业人员正确佩戴劳动保护用品，对从业人员教育不够，作业现场安全管理不到位。

县规划、建设主管部门未认真履行职责，没有依法对违法建设项目予以查处。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

赵全胜。赵全胜工程队负责人，因涉嫌重大事故责任罪被淅川县公安局于2019年1月21日取保候审。

（二）党纪、政纪处理建议

1、鉴于该改建项目没有取得建设工程规划许可证进行建设，违反了《中华人民共和国城乡规划法》的有关规定，而规划主管部门没有认真履行职责依法予以查处，建议移交县纪委监委对相关责任人员调查处理。

2、鉴于该改建项目没有取得施工许可证进行建设，违反了《中华人民共和国建筑法》的有关规定，而建设主管部门没有认真履行职责依法予以查处，建议移交县纪委监委对相关责任人员调查处理。

（三）行政处罚建议

1、建议淅川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对河南省淅川金泰源实业有限公司给予行政处罚。

2、建议淅川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对河南省淅川金泰源实业有限公司法人王宏江给予行政处罚。

六、事故教训和防范措施

这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训深刻，暴露出我县在建设项目安全管理方面还存在薄弱环节。为进一步加强建设项目安全管理工作，严防类似事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：

（一）建设项目单位要牢固树立安全生产“底线”思维和“红线”意识，全面落实企业安全生产主体责任，严格执行建设法律法规，加强对建设项目安全管理，严禁将建设项目发包给无建筑施工资质企业施工，杜绝无相关土地、规划、建设、环评等许可手续而违法建设行为，对施工企业在施工过程中违反安全管理行为的坚决予以制止和纠正，确保我县建筑领域安全生产态势持续好转。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

（二）各乡镇（街道）和县直有关单位要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，严格落实党委政府领导责任和部门安全监管责任，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步加大安全监管执法检查力度，开展经常性的隐患排查治理、专项整治和打非治违活动。要重拳出击，保持打非治违高压态势。要督促企业严格落实安全生产主体责任，认真遵守《安全生产法》等法律法规，切实把安全生产工作放到首要位置，确保全县安全生产形势稳定。

河南省淅川金泰源实业有限公司

“1.14”高处坠落一般事故调查组

                          2019年12月9日