淅川县应急管理局

附件：淅川县顺兴石米厂“12.13”物体打击一般事故调查报告

2019年5月23日

附件

淅川县顺兴石米厂“12.13”物体打击

一般事故调查报告

2018年12月13日11时30分许，淅川县顺兴石米厂工人杨建波在清理鳄破机进料机作业过程中，发生一起物体打击事故，杨建波经救治无效死亡，事故共造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，县政府成立了由县纪律监察委、安监局（时称，下同）、公安局、国土局（时称，下同）、总工会和香花镇政府组成的事故调查组，由县安监局党组副书记、副局长杜俊会同志为事故调查组组长。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的过程、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况以及事故信息上报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

淅川县顺兴石米厂位于香花镇黑鱼沟村，统一社会信用代码：9141132633722670X9，企业法人：程新志，经营范围为加工销售石米。2014年10月20日，程新志将该厂卖给程遂发；2018年10月20日，程遂发将该厂租赁给全营；2018年11月2日，全营将该厂转租给王天柱；事发时该厂实际负责人为王天柱。

（二）死者基本情况

杨建波，男，汉族，现年52岁，身份证号码：411***********3432，家住河南省淅川县大石桥东湾村五组139号，2018年11月进入淅川县顺兴石米厂工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生时间

2018年12月13日11时30分许。

（二）事故发生地点

淅川县顺兴石米厂鳄破机进料口。

（三）事故发生经过及救援处置情况

2018年11月，王天柱接手淅川县顺兴石米厂时，该厂处于停产状态。截止事故发生时，也没有进行生产，只是安排人员对设备进行维护与保养。

2018年12月13日11时30分许，工人杨建波在维护保养过程中，发现鳄破机进料机存在浮土影响石料进入，便使用工具对进料机浮土进行清理，因敲击浮土致使石料垮方，导致杨被一块石料击倒后（呈头西脚东，仰卧状），一条腿被压在石料下，在石料滚动过程中，又被击中身体多个部位。事故发生后，在场人员立即拨打120急救电话，12时左右，救护车到达现场将杨送往香花镇卫生院，后又转至淅川县人民医院进行抢救，大约17时左右，经医治无效死亡。

（四）事故报告及善后处理情况

事故发生后，因淅川县顺兴石米厂不了解《生产安全事故报告和调查处理条例》关于事故报告有关规定，截止调查时没有向县安监局等负有安全生产监督管理职责的部门和企业所在地香花镇人民政府报告事故情况。

2019年1月8日下午，死者弟弟杨建明因其哥哥杨建波死亡赔偿款不到位问题，到香花镇人民政府反映。香花镇安监办主任周文明得知此事故情况后，向镇分管安监工作的副镇长张书兰汇报。张书兰要求周文明咨询是否为生产安全事故，并将情况汇报给香花镇书记、镇长，同时抓紧上报县安监局。1月9日上午，周文明找书记、镇长汇报，没有找到，下午打印好事故上报材料。1月10日上午周文明忙于扶贫，2019年1月10日16时才将事故材料报送到县安监局。

县安监局接到香花镇政府报告后，立即按规定向南阳市安监局和县政府进行了事故报告。

事故发生后，淅川县顺兴石米厂与死者家属签订了《一次性工亡补助金赔偿协议》，赔偿金额为60万元，目前已支付55万元，剩余5万元双方商定在2019年12月22日前一次性付清。

（五）淅川县顺兴石米厂监管情况

1、环保部门。2015年7月淅川县顺兴石米厂通过环评。该企业通过环评后，淅川县环保局（时称，下同）根据《南阳市环境保护局关于印发全市在污染源日常环境监管领域推广随机抽查制度实施方案的通知》等文件要求，将该企业纳入环境信息库进行日常监管，并按要求对其进行“双随机”抽查检查。在“双随机”抽查检查中，未发现该企业有生产情况。

2、国土部门。淅川县顺兴石米厂违法占用土地进行建厂。2015年10月，淅川县国土局在巡查中发现该厂存在违法占用土地的行为并进行了立案查处。经调查，该企业擅自占用基本农田及其他土地共计0.5744公顷（合8.62亩）。县国土局依法对该企业下发了责令停止违法行为通知书、行政处罚告知书、行政处罚听证告知书、行政处罚决定书和履行行政处罚决定催告书。在企业未履行义务的情况下，于2016年2月8日，依法向淅川县人民法院提起了行政处罚强制执行申请。

3、安监部门。淅川县安监局按照淅川县政府批复的2018年度安全生产监督检查计划，对全县已备案的一般工贸企业进行安全监管，检查采用一般检查方式（随机检查）。截至调查时，县安监局已按照年度监督检查计划完成2018年度执法计划任务，所抽查检查的企业中没有淅川县顺兴石米厂。

4、乡镇。淅川县香花镇政府按照属地管理原则，加强对属地企业的安全监管，在王天柱承租期间，对顺兴石米厂检查过程中没有发现生产情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成一人死亡，直接经济损失60余万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

工人杨建波，安全意识淡薄，在未采取任何保护措施情况下，违规进入鳄破机进料机作业，在石料垮方时被击中，导致事故发生。

（二）间接原因

淅川县顺兴石米厂非法占用土地进行建厂生产；企业安全生产意识淡薄，未严格落实企业安全生产主体责任，未制定安全管理制度，未配备安全生产管理人员，未开展员工安全教育培训，作业现场未开展安全检查。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关行政监管部门的责任认定和处理建议

1、县生态环境局。鉴于该局按要求对淅川县顺兴石米厂进行“双随机”抽查检查，履行了监督检查职责，建议不予处理。

2、县自然资源局。鉴于该局对淅川县顺兴石米厂非法占用土地问题已依法履行行政执法职责，建议不予处理。

3、县应急管理局。鉴于该局能够按照淅川县政府批复的2018年度安全生产监督检查计划履行安全生产监督检查职责，所抽查检查的企业中没有淅川县顺兴石米厂，无法发现该企业存在的违法问题，建议不予处理。

4、香花镇人民政府。虽然能够按照属地管理原则，加强对属地企业的安全监管，但在得到淅川县顺兴石米厂发生事故信息后，未能按照事故报告规定要求立即上报，存在迟报行为。建议给予责任人香花镇安监办主任周文明党内警告处分。 

（二）对事故责任单位及个人处理建议

1、事故责任单位及其负责人处理建议

鉴于淅川县顺兴石米厂未能履行安全生产主体责任、加强安全生产管理，导致安全生产事故发生，且在事故发生后没有按照事故报告规定要求进行上报，存在漏报行为。建议由淅川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，给予淅川县顺兴石米厂行政处罚；建议将淅川县顺兴石米厂负责人王天柱移交司法机关追究刑事责任。

2、涉事人员处理建议

淅川县顺兴石米厂杨建波，安全意识淡薄，在未采取任何保护措施的情况下，进入鳄破机进料机作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议不予处理。

六、事故教训和防范措施

这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训深刻，暴露出我县部分单位和企业在安全监管和事故隐患排查治理等方面存在不全面不彻底等问题。为进一步加强企业安全生产工作，严防此类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：

（一）全县各企业要高度重视安全生产工作，严格落实企业安全生产主体责任。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步完善各项安全生产规章制度和安全防护措施，坚决杜绝“三违”作业，严格执行危险作业审批制度；要加强安全教育培训力度，提高员工安全操作技能和自我保护意识；要建立健全安全风险管控和事故隐患排查治理双重预防机制，真正把风险管控挺在隐患前面、把隐患消除在萌芽状态，提升企业本质安全管理水平。

（二）各乡镇（街道）和县直有关单位要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，严格落实属地管理和部门安全监管责任，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步加大安全监管执法检查力度，开展经常性的隐患排查治理、专项整治和打非治违活动。要重拳出击，保持打非治违高压态势。要督促企业严格落实安全生产主体责任，认真遵守《安全生产法》等法律法规规定，切实把安全生产工作放到首要位置，确保全县安全生产形势稳定。

淅川县顺兴石米厂“12.13”

      物体打击一般事故调查组

                           2019年5月13日